（试行）

为贯彻落实江西省委、省政府关于《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号文）的要求，充分发扬工人阶级团结协作、互助友爱的光荣传统，有效帮助在职职工减轻因住院医疗所产生的经济负担，进一步拓宽保障面，提高受益率，增强影响力，更好地体现保障互助的作用，特制订《在职职工住院补充医疗保障互助计划》（以下简称“本计划”）。

保障对象

第一条   凡江西省行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险的，年满16周岁的在职职工,均可由所在单位工会集体组织参保，成为本会会员。

同一单位参加本计划的人数应不少于符合参保条件在职职工总数的75%（含），参保单位符合参保条件的人员少于25人（含）的必须100%参保。

保障期限

第二条   本计划保障期限为一年，职工由所在单位工会集体组织参保，缴费期限从2024年1月1日至2024年6月30日止，保障期限从2024年7月1日0时起至2025年6月30日24时止。

交费标准

第三条  参保费为每人120元/年，每人限保一份，超出的份数视为无效，最高可获得210000元的保障金。参保费标准每年根据社会经济发展水平、国家医疗保障政策变化以及本计划收支情况进行调整。

第四条   被保障人应当按期一次性缴纳参保费，逾期不缴纳参保费或缴费不足的，不能享受相应保障。参保费一经有效缴纳，中途不予退回。被保障人不论在保障期限内是否获得保障金，期满后均不退还参保费。

保障责任

第五条   被保障人在保障期限内享受住院医疗1保障、门诊特殊慢性病医疗²保障及身故保障。

对职工基本医疗保险、职工大病补充医疗保险等统筹支付后的自付部分（不包含自费医疗费用³，扣除起付标准后，采取单次住院⁴按分段计算的办法给予保障，已获得过的保障不得与下一次保障累计，每个保障期保障最高金额为200000元。

住院医疗保障金：保障基数⁵扣除500元起付标准后（保障期限内多次住院的，仅扣除首次500元起付标准）保障标准为：

1.保障基数扣除起付标准后在400元以下（含）的部分，按200元标准给予保障；

2.保障基数扣除起付标准后在400元以上至10000元以下（含）的部分，按50%的比例给予保障；

3.保障基数扣除起付标准后在10000元以上至100000元以下（含）的部分，按70%的比例给予保障；

4.保障基数扣除起付标准后在100000元以上至200000元以下（含）的部分，按100%的比例给予保障；

5.保障基数扣除起付标准后超过200000元的部分，不再保障。

住院医疗保障金=（保障基数-起付标准）×保障比例

（二）身故保障金：被保障人在保障期限内身故的，除享受应得的住院医疗保障金外，再给予10000元一次性身故保障金。

第六条   特殊情况住院医疗保障的计算方法：被保障人在医疗机构结算费用期间跨保障期限的，若被保障人期满未续保，则按被保障人在保障期限内住院治疗的天数除以整个住院治疗期天数按比例进行计算有效保障基数。如被保障人期满续保的，则按第五条执行。

有效保障基数=保障基数×（保障期限内住院治疗的天数÷住院治疗期天数）

除外责任

第七条   出现以下情况，本计划不承担给付互助金的责任：

1.受益人对被保障人故意杀害、故意伤害的；

2.被保障人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取刑事强制措施的；

3.被保障人自杀的，但被保障人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4.被保障人醉酒（指发生事故时被保障人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80 毫克）、斗殴，主动服用、吸食或注射毒品的；

5.被保障人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证机动车的；

6.医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用；

7.城镇职工基本医疗保险和职工大病医疗保险不予支付的情况，如工伤等；

8.所在地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用；

9.职工大病医疗保险以病种界定大病，而未进入医保报销范围内的医疗费用；

10.整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限；

11.不在住院收费收据所列项目中的医疗费用；

12.利用各种欺诈、作弊行为骗取保障的；

13.发生战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱的；

14.出现核爆炸、核辐射或核污染的；

15.不符合参保条件（如未参加城镇职工基本医疗保险和/或已退休等情况）的职工参加本计划。

第八条   参保单位或被保障人有第七条第12款所指行为，互助会将终止其保障责任，并追回部分或全部已发放的保障金。

保障金的申请与给付

第九条   职工住院需经由医保报销、大病保险等报销程序后，方可申请本住院医疗保障金。

第十条   被保障人或家属应按照互助会的要求提交保障申请资料，收到被保障人齐备的保障申请材料后，互助会在15个工作日内经调查核实无误后给付保障金。

第十一条   住院医疗保障申请应在办结出院手续之日起120天内提出，身故保障申请受益人应在被保障人身故发生之日起180天内提出，否则不予保障。

住院医疗保障金由被保障人所在单位工会或本人领取，如被保障人身故则由其法定受益人领取。

附    则

第十二条   在本计划有效期内，被保障人变更工作单位，本计划继续有效。被保障人在保障期间发生的住院费用，原则上由原单位申报，也可由新单位或被保障人申报。

如果新单位投保本保障计划，保障期满可以在新单位续保。

如果新单位未投保本保障计划，保障期满后不再接受其个人续保。

第十三条   在本计划保障期内，被保障人身故，保障责任终止。

第十四条   参加本计划时，如本计划有调整，则按新标准执行。

第十五条   本计划的解释权属江西省职工保障互助会秘书处。